Publications de la Mission EIGS

Fiches de retour d’expérience

Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses. Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures via ce formulaire de saisie.

A. Fiches thématiques

B. Fiches EIGS

> Hospitalisation conventionnelle MCO > Hospitalisation à domicile
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) Auto-administration du médicament et non-observance en HAD  NEW !
Contention défaillante
Hyperglycémie sévère
Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue > Santé Mentale
Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse  IMV d’une adolescente en retour de permission NEW !
Problèmes de communication et défauts d’alerte  
Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
  
Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI NEW !  
> Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée  
Erreur d’orientation et non-lever de doute
  
> Secteur d’Hébergement personnes âgées > Secteur Handicap
Disparition inquiétante en EHPAD Fiches à venir
Transfert avec releveur mobile
Chute en EHPAD
> Parcours Ville-Hôpital > Soins de santé primaires
Fiches à venir Fiches à venir

 

C. Fiches EIAS

Plus d’infos sur le Challenge FORAP 2021-2022, « Ensemble, agissons pour la sécurité du patient » : ici

 

> Hospitalisation conventionnelle MCO > Hospitalisation à domicile
Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022) Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
> Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
 > Santé Mentale
Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022) Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge  2021-2022) Erreur de délivrance et d’administration de médicament
Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022) Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
> Secteur d’Hébergement personnes âgées > Secteur Handicap
Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
> Parcours Ville-Hôpital > Soins de santé primaires

 

Bilans annuels de la Mission EIGS

Depuis 2019, la Mission EIGS de QualiREL Santé s’est structurée afin d’assurer sa participation aux travaux du Réseau Régional de Vigilance et d’Appui (RREVA) et aux Réunion Régionale de Sécurité Sanitaire (RRSS) animées par l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire, conformément au dispositif réglementaire de déclaration des EIGS. Cette participation aux RRSS permet de répondre aux demandes d’appui des structures de santé. Cet appui est adapté à chacune des organisations, et répond aux principes d’indépendance, de bienveillance, de neutralité et de pédagogie.

 

Chaque année, un bilan annuel des signalements traités en RRSS et des appuis effectués est réalisé par la Mission EIGS afin d’orienter et d’enrichir les axes de travail de QualiREL Santé au plus près des besoins des structures de santé.